自由診療(AGA・ED治療など)を受診する患者さまのみご入力ください
オンライン診療でお薬をお届けするご住所やご連絡先は、保険診療の場合は保険証からお調べすることができますが、自由診療は保険証がございません。そのため、AGA治療、ED治療、まつげ治療、プラセンタ療法、肥満治療といった自由診療を受けられる患者さまには、お薬をお届けするご住所、ご連絡先などを下記よりご入力いただいております。※ご入力いただく個人情報は、ご本人の同意がある場合または法令に基づく場合を除き、第三者に提供することはございません。